В клинической практике центра один из самых частых вопросов от людей, уже прошедших несколько курсов терапии – «почему мне ничего не помогает, хотя диагноз тот же?» Часть ответа иногда лежит не в недостатке усилий и не в качестве предыдущих специалистов. Иногда дело в том, что диагноз был неточным: классическое ПТСР и комплексное ПТСР – две разные клинические категории, которые требуют разной работы.
Откуда взялась эта категория
Концепт комплексного посттравматического стрессового расстройства (C-PTSD, или кПТСР) впервые предложила психиатр Judith Herman в 1992 году. Она описала клиническую картину, которая встречалась у людей, переживших не одно травматическое событие, а длительное и повторяющееся воздействие – насилие в детстве, плен, домашнее насилие, систематические унижения. Эти люди выглядели иначе, чем ветераны войны с классическим ПТСР: симптомы были глубже, охватывали больше областей жизни, а стандартные протоколы работали хуже.
Профессиональное сообщество обсуждало эту категорию двадцать пять лет. В 2018 году Всемирная организация здравоохранения официально включила C-PTSD в МКБ-11 – отдельной диагностической категорией (6B41), рядом с классическим ПТСР, но не как его подвид.
Brewin C. R. et al. (2017). Clinical Psychology Review, 58, 1-15.
Систематический обзор поддерживает разделение ПТСР и комплексного ПТСР как отдельных, но родственных категорий. Люди с C-PTSD имеют функциональные ограничения существенно бо́льшие, чем при классическом ПТСР, и почти всегда – историю множественных и продолжительных травм.
До 2018 года эта местность была отмечена на клинической карте белым пятном. Люди с признаками C-PTSD получали диагноз ПТСР, диагноз пограничного расстройства личности или диагноз тревожно-депрессивного расстройства – в зависимости от того, что было виднее на поверхности. Это не про небрежность специалистов: концепта в МКБ-10 просто не существовало. Карта стала точнее – практика подтягивается к ней постепенно.
В чём C-PTSD отличается от классического ПТСР
Структура диагноза C-PTSD по МКБ-11 – это три «классических» PTSD-кластера плюс три дополнительных, объединённых термином disturbances in self-organization (DSO, «нарушения самоорганизации»).
Что это означает в практике. Классический ПТСР – диагноз про отношения с травматическим событием: оно повторяется в сознании, его избегают, тело реагирует так, будто угроза прямо сейчас. C-PTSD дополняет картину: меняются также отношения с собой, с эмоциями и с другими людьми. Это не симптом «сверху» – это другой уровень изменений.
- Дисрегуляция аффекта – трудности с регуляцией эмоциональных реакций: вспышки, длительная подавленность, ощущение «эмоциональной нестабильности», переключение между «затоплением» и оцепенением.
- Негативная самоконцепция – устойчивое ощущение «со мной что-то фундаментально не так», хронический стыд, отчуждение от собственной идентичности.
- Нарушения в межличностных отношениях – трудности с близостью и доверием, тенденция к изоляции или, наоборот, к зависимым отношениям.
По данным Brewin и коллег (2017), эта шестикластерная структура подтверждается на разных популяциях и в разных культурах. Это не вопрос стилистики формулировок – это эмпирически воспроизводимое различие, найденное в десятках исследований.
Откуда она берётся
C-PTSD формируется в особом контексте: травматическое воздействие должно быть длительным, повторяющимся и часто – межличностным. То есть человек либо был лишён возможности уйти (детство, плен, зависимые отношения), либо подвергался воздействию того, от кого зависел физически или эмоционально.
Классическое ПТСР устроено как травма от одного события: автомобильная авария, нападение, медицинская процедура. C-PTSD устроена иначе. Это как нарушение архитектуры здания, в котором живёт нервная система: не одна трещина в стене – длительное смещение всего, что её держит. Поэтому работа с таким состоянием отличается от работы с однократной травмой – нельзя «вылечить трещину», если просел фундамент.
Эта закономерность согласуется с теоретической рамкой. Длительный межличностный стресс в условиях, где невозможно уйти, формирует устойчивые изменения не только в системе тревоги, но и в системе самовосприятия и отношений. Когда основной источник угрозы – человек, от которого ты зависишь, нервная система перестраивает не только реакцию на конкретную угрозу, но и базовое отношение к близости как таковой.
Как она проявляется в обычной жизни
Симптомы C-PTSD редко выглядят как сцены из фильмов о ПТСР. У большинства людей с этим состоянием нет «классических флешбэков», и многие провели годы, не подозревая, что речь идёт о травматической природе их трудностей.
- хроническое внутреннее напряжение, которое не снимается отдыхом;
- ощущение «эмоциональной перегрузки» от обычных бытовых ситуаций;
- устойчивая трудность доверять – даже близким людям;
- чувство «фундаментальной поломки», которое не объясняется обстоятельствами;
- циклы между эмоциональным «затоплением» и оцепенением;
- хроническая усталость, которой не находят медицинской причины.
Это не про «слабый характер» и не про «привычку драматизировать». Это про устойчивые нейрофизиологические изменения, которые формируются как ответ на длительное небезопасное окружение. С точки зрения нервной системы – это адаптация, которая помогла выжить в одних условиях и продолжает работать в других, где она уже не нужна.
Что говорят данные о распространённости
На общей популяции C-PTSD встречается реже, чем классическое ПТСР. В репрезентативной германской выборке Maercker и коллег (2018) – одна из немногих эпидемиологических работ, использовавших критерии МКБ-11 – одномесячная распространённость составила 1,5% для ПТСР и 0,5% для C-PTSD среди взрослых.
Maercker A. et al. (2018). Journal of Nervous and Mental Disease, 206(4), 270-276.
Одномесячная распространённость в репрезентативной германской выборке (N = 2 524): ПТСР – 1,5%; C-PTSD – 0,5%. Максимальная связь C-PTSD – с сексуальным насилием в детстве и изнасилованием.
В клинических выборках картина меняется. По данным Karatzias и коллег (2017), среди людей, обратившихся за психотерапией с травматическим запросом, доля C-PTSD выше, чем доля классического ПТСР. Это объясняется тем, что C-PTSD даёт более выраженные и устойчивые функциональные ограничения – поэтому в кабинете специалиста людей с этим состоянием видно непропорционально часто относительно их доли в общей популяции.
Почему «обычная» терапия не всегда даёт результат
Стандартные протоколы лечения ПТСР – пролонгированная экспозиция, EMDR, когнитивно-поведенческая терапия травмы – разработаны и валидированы в первую очередь на выборках с одиночными или краткосрочными травматическими событиями. У людей с C-PTSD прямое применение этих протоколов часто даёт меньший эффект, а иногда – обострение симптомов.
Большинство клиницистов, работающих с комплексным ПТСР, поддержали последовательный или фазовый подход к лечению с интервенциями, подобранными под конкретные кластеры симптомов.
Cloitre M. et al., опрос экспертов ISTSS, 2011
Опрос экспертов Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) показал устойчивый консенсус: 84% специалистов, работающих с C-PTSD, рекомендуют фазовый подход. Метаанализ 51 рандомизированного контролируемого исследования (Karatzias и коллеги, 2019) обнаружил отдельную деталь: при детском начале травмы средний эффект терапии ниже, чем при травме во взрослом возрасте. Это не про то, что терапия не работает – это про то, что временной горизонт работы должен быть длиннее, а темп – медленнее.
Что работает по данным
Фазовый подход в международной клинической практике обычно структурируется в три этапа. Каждая фаза имеет свои задачи и не должна перепрыгиваться.
- 1.Стабилизация и навыки. Эмоциональная регуляция, навыки заземления, работа с межличностной чувствительностью, восстановление базового чувства безопасности. От нескольких недель до многих месяцев – в зависимости от исходного уровня дисрегуляции.
- 2.Обработка травматического материала. Только после того, как сформированы навыки регуляции. Используются протоколы EMDR, пролонгированная экспозиция или нарративные подходы – но с другой скоростью и с возможностью прервать процесс в любой момент.
- 3.Интеграция. Восстановление отношений, идентичности, профессиональной и социальной активности. Закрепление новых паттернов аффективной регуляции.
Karatzias T. et al. (2019). Psychological Medicine, 49(11), 1761-1775.
Систематический обзор и метаанализ 51 рандомизированного контролируемого исследования: когнитивно-поведенческая терапия, пролонгированная экспозиция и EMDR показывают эффект от средне-большого до большого по сравнению с обычным уходом для основных симптомов C-PTSD. Детское начало травмы статистически связано с менее выраженным эффектом – но не с его отсутствием.
Один из протоколов, разработанных специально под задачи C-PTSD – STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation), описанный Cloitre и коллегами в 2002 году. Это восемь сессий навыков эмоциональной и межличностной регуляции, за которыми следует восемь сессий модифицированной экспозиции. На выборке из 58 женщин с ПТСР, связанным с детским насилием, протокол показал значимое улучшение, сохранявшееся через 3 и 9 месяцев после окончания терапии.
Если узнаёте себя в описанном
Эта статья – не про самодиагностику. C-PTSD, как и любая клиническая категория, требует структурированной оценки специалистом. То, что симптомы из описания резонируют – повод не для самостоятельных выводов, а для разговора с человеком, который сможет квалифицированно различить C-PTSD, классическое ПТСР, депрессивные состояния и другие близкие категории.
В практике центра первичная диагностика – это структурированное интервью плюс валидированные инструменты оценки, включая ITQ (International Trauma Questionnaire), разработанный специально для разделения ПТСР и C-PTSD по критериям МКБ-11. Цель этого этапа – не «поставить диагноз». Цель – понять структуру состояния и предложить правильную последовательность работы с ним. Иногда выясняется, что речь идёт не о C-PTSD; иногда – что речь о нём, но с особенностями, которые меняют план.
Источники
- Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5(3), 377-391. doi: 10.1002/jts.2490050305
- Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., Shevlin, M., Maercker, A., Bryant, R. A., Humayun, A., Jones, L. M., Kagee, A., Rousseau, C., Somasundaram, D., Suzuki, Y., Wessely, S., van Ommeren, M., & Reed, G. M. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clinical Psychology Review, 58, 1-15. doi: 10.1016/j.cpr.2017.09.001
- Karatzias, T., Cloitre, M., Maercker, A., Kazlauskas, E., Shevlin, M., Hyland, P., Bisson, J. I., Roberts, N. P., & Brewin, C. R. (2017). PTSD and Complex PTSD: ICD-11 updates on concept and measurement in the UK, USA, Germany and Lithuania. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup7), 1418103. doi: 10.1080/20008198.2017.1418103
- Maercker, A., Hecker, T., Augsburger, M., & Kliem, S. (2018). ICD-11 prevalence rates of posttraumatic stress disorder and complex posttraumatic stress disorder in a German nationwide sample. Journal of Nervous and Mental Disease, 206(4), 270-276. doi: 10.1097/NMD.0000000000000790
- Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, B. C., & Green, B. L. (2011). Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615-627. doi: 10.1002/jts.20697
- Karatzias, T., Murphy, P., Cloitre, M., Bisson, J., Roberts, N., Shevlin, M., Hyland, P., Maercker, A., Ben-Ezra, M., Coventry, P., Mason-Roberts, S., Bradley, A., & Hutton, P. (2019). Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 49(11), 1761-1775. doi: 10.1017/S0033291719000436
- Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067-1074. doi: 10.1037/0022-006x.70.5.1067
- Bisson, J. I., van Gelderen, M., Roberts, N. P., & Lewis, C. (2020). Non-pharmacological and non-psychological approaches to the treatment of PTSD: results of a systematic review and meta-analyses. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1795361. doi: 10.1080/20008198.2020.1795361
- World Health Organization (2018). 6B41 Complex post traumatic stress disorder. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/585833559
