Навязчивые мысли приходят почти ко всем
Человек выходит из дома, доходит до угла и возвращается проверить дверь. Он помнит, как поворачивал ключ. Проверяет всё равно. Другой лежит и в двадцатый раз прокручивает разговор трёхлетней давности, где ответил не то и теперь знает, как надо было. Третий на совещании ловит себя на мысли: а если я сейчас встану и скажу что-нибудь совершенно неуместное. Мысль приходит сама, её никто не звал, и выключить её усилием не получается.
Дальше начинается то, ради чего вообще ищут, как избавиться от навязчивых мыслей: не сама мысль, а борьба с ней. И вот тут проходит настоящая граница. Разница между человеком, у которого такая мысль растворяется за минуту, и человеком, который живёт с ней месяцами, лежит не в содержании мысли. Она лежит в том, что он делает в ответ.
Radomsky и коллеги (2014). Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders – опрос на шести континентах.
Исследователи расспросили почти восемьсот студентов на пятнадцати площадках в тринадцати странах: приходили ли к ним за последние три месяца непрошеные мысли, образы или побуждения. Больше чем девять из десяти ответили утвердительно. Чаще всего это были мысли-сомнения («заперта ли дверь»), реже всего – те, о которых стыдно рассказывать. Оговорка: опрашивали студентов, а не срез всего населения, так что цифра описывает молодых образованных людей, а не человечество целиком.
Почему мысль возвращается, когда её прогоняешь
Попробуйте не думать о белом медведе. Чтобы выполнить это указание, приходится постоянно проверять, не думаете ли вы о нём. А проверка и есть мысль о медведе. Механизм, который должен был мысль убрать, держит её в поле зрения – и чем важнее человеку избавиться, тем усерднее он проверяет.
Отсюда ощущение личного провала. Человек честно применяет единственный очевидный инструмент – волю, – и получает результат, обратный ожидаемому. Вывод напрашивается неутешительный: со мной что-то не так. Хотя усиливается ровно то, что заложено в устройстве самого инструмента.
Wang, Hagger и Chatzisarantis (2020). Perspectives on Psychological Science – сводка 31 эксперимента.
Исследователи собрали три десятка экспериментов, построенных по классической схеме с белым медведём, и разделили два разных эффекта. Пока человек активно подавляет мысль, она лезет сильнее только в том случае, если голова одновременно занята чем-то ещё. А вот отскок после того, как усилие прекращается, воспроизводился в любом случае – занята голова чем-то ещё или нет: мысль возвращается и приходит чаще, чем если бы её не гнали. То есть подавление не убирает мысль, а откладывает её и возвращает с процентами.
Второй слой – смысл, который человек мысли приписывает. «Пришла дурацкая мысль» и «раз она пришла, значит я такой» – две разные развилки, и они ведут в разные стороны. На первой мысль остаётся шумом. На второй появляется задача: проверить, обезвредить, доказать себе обратное. Именно эта задача и превращает случайную мысль в постоянную.
Тревога, ОКР и руминация: разное под одним словом
В поиске всё это называется одинаково. В клинике за одним выражением стоят разные механизмы, и различает их не тема мысли, а два признака: куда мысль направлена во времени и чем человек ей отвечает.
Тревожное беспокойство смотрит вперёд и разворачивается словами, по схеме «а что если». Оно ощущается работой: кажется, что, прокрутив все варианты, человек к ним подготовится. Отказаться от него поэтому труднее всего – оно маскируется под ответственность. Механизм фоновой тревоги подробно разобран в отдельном материале о тревоге без причины.
Руминация смотрит назад: почему это случилось со мной, что я должен был сказать, где именно всё пошло не так. Она пересобирает то, что изменить уже нельзя, и потому не заканчивается ничем. Когда исследователи попросили полторы сотни женщин-волонтёров назвать по отдельности своё беспокойство и свою руминацию и сравнить их по одинаковым признакам, разница нашлась по семи признакам, и направленность во времени среди них главная: одно тянулось в будущее, другое в прошлое. А вот способы обращения с ними оказались одинаковыми – поэтому они так часто ходят парой (Watkins, Moulds и Mackintosh, 2005).
Навязчивость ОКР-спектра устроена иначе. Мысль противоречит тому, что человеку дорого, и пугает именно этим. Следом появляется действие, снимающее тревогу: проверить, перемыть, мысленно переспорить, попросить близкого подтвердить, что всё в порядке. Облегчение приходит на несколько минут, а мозг получает подтверждение, что угроза была настоящей и что спасло от неё именно действие. Дальше цикл кормит сам себя. Эта пара «мысль и нейтрализующее действие» и отличает навязчивость от первых двух.
Ruscio, Stein, Chiu и Kessler (2010). Molecular Psychiatry – национальное исследование, подвыборка 2 073 человека.
В репрезентативном опросе взрослых американцев больше четверти сказали, что когда-либо в жизни сталкивались с навязчивыми мыслями или повторяющимися действиями. Полным критериям обсессивно-компульсивного расстройства при этом отвечал примерно один человек из сорока. Разрыв на порядок означает простую вещь: узнать себя в описании и иметь расстройство – совсем не одно и то же.
Когда пугает само содержание мысли
Есть часть темы, о которой молчат. Мысли о том, чтобы причинить вред себе или близкому. Образы, которые всплывают, когда в руках нож на кухне или когда стоишь у окна высокого этажа. Мысли неприемлемого содержания, о которых человек не расскажет даже близким – именно потому, что боится, как их прочтут. Люди носят это годами и приходят за помощью позже всех.
Проще говоря, это не должно быть предметом беспокойства: не зафиксировано ни одного случая, когда человек с ОКР осуществил бы своё навязчивое опасение. По определению такие интрузии неприемлемы и чужеродны человеку, и он склонен действовать по ним не больше, чем человек с боязнью высоты склонен спрыгнуть с высокого здания.
Veale, Freeston, Krebs, Heyman и Salkovskis (2009), Advances in Psychiatric Treatment
Ужас, который такая мысль вызывает, работает как показание, а не как улика: она пугает ровно потому, что противоречит ценностям человека. Авторы отмечают там же, что подобные темы часто встречаются при ОКР в любом возрасте и что специалисты нередко ошибочно читают их как признак опасности. На природу мысли указывает набор признаков: она чужеродна, за ней нет прошлого поведения в ту же сторону, человек начинает избегать ножей или высоты, мысль повторяется, вызывает сильный дистресс, и он сам ищет помощи.
Граница, за которой разговор становится другим, проходит там, где мысль перестаёт пугать. Если она начинает притягивать, если появляется обдумывание того, как именно, если снижается ужас перед ней – это уже не про навязчивость, и здесь нужна не статья, а живой контакт со специалистом сегодня. Мысли о нежелании жить и навязчивый страх причинить вред – два разных состояния с разными ответами, и путать их дороже всего. Если сейчас есть мысли о нежелании жить – это тот случай, когда звонят сегодня, по номеру ниже, независимо от того, к какой из групп человек себя отнёс.
Что снижает навязчивые мысли на самом деле
Работает смена отношения к мысли: позволить ей быть и продолжить делать то, что делал. Задача – вернуть мысли статус фонового шума, а не выиграть у неё спор. Спор она выигрывает всегда, потому что для продолжения ей достаточно вашего участия.
- Оставьте мысль без ответа. Не проверять, не переспоривать, не искать подтверждений у близких. Ритуал снимает тревогу на несколько минут и той же ценой подтверждает мозгу, что опасность была реальной. Каждый пропущенный ритуал – данные в обратную сторону.
- Называйте мысль мыслью. «У меня мысль, что я не выключил утюг» вместо «я не выключил утюг». Формулировка возвращает дистанцию, которую съедает слияние с содержанием, и стоит она две секунды.
- Отведите беспокойству конкретное окно дня. Пятнадцать минут в одно и то же время, лист бумаги. Беспокойство, у которого есть своё место, теряет право прерывать всё остальное; голова, которой не выделили ни минуты, ломится круглосуточно.
- Возвращайтесь к прерванному действию. Руминация питается остановкой: пока человек замер и думает, у неё есть сцена. Продолженное действие эту сцену забирает.
- Разберитесь с ночным витком отдельно. Ночью мыслям впервые за сутки никто не мешает, и механизм там свой – он разобран в материале о том, что делать, когда голова не выключается ночью.
Когда самостоятельных шагов не хватает, работа идёт по механизму, а не по симптому: при ОКР-спектре это экспозиция с предотвращением ритуала, при руминации на депрессивном полюсе – работа с самим циклом прокручивания, при беспокойстве – с убеждениями о его полезности. Ровно поэтому различение из предыдущего раздела не академическое: от него зависит, что именно делают.
Reid и коллеги (2021). Comprehensive Psychiatry – сводка 36 исследований, 2 020 участников.
КПТ с экспозицией и предотвращением ритуала сравнивали с разными вариантами контроля. Против пустышки-плацебо преимущество оказалось большим и уверенным. А вот от других активных форм психотерапии метод в этих данных не отличался. Авторы добавили неудобную деталь про собственную область: там, где исследование вели сторонники метода, эффект был крупным, а в тех восьми работах, где такой заинтересованности не нашли, он исчезал. Вывод отсюда не «метод не работает», а более скучный: значение имеет не название протокола, а то, попали ли в механизм.
Цель работы – не пустая голова. Мысли остаются; перестаёт работать то, что их удерживало.
Когда самостоятельных попыток уже недостаточно
Ориентиры простые и не требуют диагностических формулировок. Мысли занимают заметную часть дня. Появились действия, которые человек выполняет, чтобы стало легче, и их становится больше. Круг того, что он себе позволяет, сузился: маршруты, предметы, темы, люди. Страдают сон и работа. Ни один из этих пунктов не является диагнозом, но вместе они означают, что цикл уже самоподдерживающийся.
В практике центра первая встреча начинается с того, чтобы различить механизм. Структурированное интервью и валидированные шкалы нужны здесь не для ярлыка, а для выбора: беспокойство, руминация и навязчивость требуют разной работы, и техника, снятая с чужого механизма, не даёт ничего. Дальше становится понятно, с чем именно работать и в какой последовательности.
Источники
- Radomsky, A. S., Alcolado, G. M., Abramowitz, J. S., Alonso, P., Belloch, A., Bouvard, M., Clark, D. A., Coles, M. E., Doron, G., Fernández-Álvarez, H., Garcia-Soriano, G., Ghisi, M., Gomez, B., Inozu, M., Moulding, R., Shams, G., Sica, C., Simos, G., & Wong, W. (2014). Part 1 – You can run but you can't hide: Intrusive thoughts on six continents. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(3), 269–279. doi: 10.1016/j.jocrd.2013.09.002
- Wang, D. A., Hagger, M. S., & Chatzisarantis, N. L. D. (2020). Ironic effects of thought suppression: a meta-analysis. Perspectives on Psychological Science, 15(3), 778–793. doi: 10.1177/1745691619898795
- Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T., & Kessler, R. C. (2010). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15(1), 53–63. doi: 10.1038/mp.2008.94
- Watkins, E., Moulds, M., & Mackintosh, B. (2005). Comparisons between rumination and worry in a non-clinical population. Behaviour Research and Therapy, 43(12), 1577–1585. doi: 10.1016/j.brat.2004.11.008
- Veale, D., Freeston, M., Krebs, G., Heyman, I., & Salkovskis, P. (2009). Risk assessment and management in obsessive–compulsive disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 15(5), 332–343. doi: 10.1192/apt.bp.107.004705
- Reid, J. E., Laws, K. R., Drummond, L., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. A. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106, 152223. doi: 10.1016/j.comppsych.2021.152223