Круг врачей, по которому человека водят годами
Первый приступ почти всегда читается как сердечный. Давит грудь, колотится сердце, не хватает воздуха, холодеют руки, и накрывает отчётливая уверенность, что это конец. Дальше скорая, ЭКГ, иногда анализ на тропонин. Через сорок минут врач говорит: с сердцем всё в порядке. Потом терапевт. Потом холтер на сутки. Потом УЗИ щитовидной, потому что «может, гормоны». Потом невролог, потому что «может, шея». Результат каждый раз один: не нашли.
К этому моменту запрос меняется. Человек перестаёт спрашивать, что с ним, и начинает спрашивать, кто вообще этим занимается. Вопрос к какому врачу идти с паническими атаками задают не от незнания медицины. Его задают потому, что по врачам уже походили, и каждый следующий кабинет выглядит как ещё одна попытка наугад.
Fleet и коллеги (1996). The American Journal of Medicine – 441 обращение в неотложную помощь кардиологической клиники.
Исследователи опросили подряд всех, кто обращался в неотложную с болью в груди. Паническое расстройство обнаружилось у каждого четвёртого. При этом из ста таких обратившихся дежурные кардиологи не распознали девяносто восемь. Трое из четырёх уходили с записью «некардиальная боль» и без единого слова о том, что с ними происходит на самом деле. Круг «скорая – терапевт – невролог» это не невезение и не халатность конкретного врача, а описанное в литературе слепое пятно.
Почему обследования ничего не находят
Во время приступа тело работает штатно и на пределе. Выброс адреналина разгоняет сердце, дыхание учащается, сосуды сужаются, мышцы напрягаются. Дыхание здесь часто оказывается узловым: когда человек дышит чаще, чем требуется, в крови падает углекислый газ, и оттуда приходят головокружение, покалывание в пальцах, ощущение нехватки воздуха и ватные ноги. Ровно тот набор, который читается как «отказывает тело» (роль гипервентиляции при панике разобрана в обзоре Meuret и коллег, 2005).
Прибор, подключённый в эту минуту, показал бы бурю. Но приступ длится минуты, а до кабинета человек доезжает через часы. К этому времени показывать нечего, потому что поломки и не было: была реакция исправной системы на ложную тревогу. Отсюда расхождение, в котором человек застревает. Он приходит с пережитым ужасом, а уходит со словами «вы здоровы», и обе стороны правы одновременно.
Отдельно про ярлык, который в этой точке выдают чаще всего. Вегето-сосудистая дистония не является диагнозом ни в одной международной классификации: такой единицы там нет, а соматоформная категория МКБ-10, под которую его иногда подводили, в МКБ-11 упразднена (Gureje и Reed, 2016). У панического расстройства единица есть – в МКБ-11 это 6B01, с описанными критериями. Разница здесь не академическая. Состояние с критериями говорит, что делать дальше; ярлык без критериев закрывает разговор, ничего не объяснив.
К какому врачу идти с паническими атаками: невролог, психиатр, психотерапевт, психолог
В поиске эти четыре слова идут вперемешку, и человек выбирает наугад. Различаются они образованием и полномочиями, а от этого зависит, что специалист вообще может сделать.
- Невролог. Врач. При панических атаках его задача – исключить неврологические причины похожих состояний: эпилептические приступы, вестибулярные нарушения, последствия травмы головы. Если он их не нашёл, его работа выполнена и выполнена правильно. А тревожные расстройства – уже не его профиль: заподозрить и направить дальше он может, но их распознавание закреплено за другими специальностями.
- Психиатр. Врач. Ставит диагноз и назначает препараты. К нему идут, когда приступы частые и тяжёлые, когда избегание уже сузило жизнь до маршрута дом–работа, когда без медикаментозной поддержки не получается даже начать.
- Психотерапевт. В России это врачебная специальность, и путей в неё два: ординатура по психотерапии сразу после медицинского вуза либо переподготовка после психиатрии. Может и назначать препараты, и вести психотерапию. В быту слово используют шире, поэтому при записи стоит уточнить, врач перед вами или психолог – от этого зависит, что вам смогут предложить.
- Клинический психолог. Не врач: препаратов не назначает, диагноза не ставит. Работает с механизмом приступа психотерапевтическими методами – с тем, как раскручивается тревога ожидания и как из неё вырастает избегание.
Отсюда практический вывод, который переворачивает сам вопрос. Выбирать нужно по тому, что требуется сделать следующим шагом: исключить соматику, снять остроту или разобрать механизм, – а не по тяжести состояния вообще.
Papola и коллеги (2022). The British Journal of Psychiatry – сводка 136 исследований.
Авторы свели сто тридцать шесть рандомизированных исследований психотерапий при паническом расстройстве и сравнили их между собой. Лучший результат против обычного ведения показали когнитивно-поведенческая терапия и краткосрочная психодинамическая. Затем они убрали работы, где методология не защищала от смещения, и после этого преимущество удержала только когнитивно-поведенческая. Вывод авторов трезвый: исследования с высоким риском смещения завышают эффективность любого лечения.
Где проходит граница между врачом и психологом
Здесь нужно сказать прямо то, что обычно обходят. Запрос звучит как «врач», а Mentalico – психологический центр, не медицинский. Мы не ставим диагнозов и не назначаем препаратов. Там, где нужен врач, мы называем врача.
Врач идёт первым в нескольких понятных случаях. Первые приступы появились после сорока. Картина нетипичная: обмороки, спутанность, слабость в конечностях, стойкие перебои в сердце. Есть известное заболевание сердца или щитовидной железы. Приступы жёстко привязаны к физической нагрузке. Приступы начались на фоне алкоголя, отмены алкоголя или снотворных, стимуляторов либо нового назначенного препарата. Есть диабет. В этих ситуациях сначала исключают соматику, и это не формальность, а порядок, который защищает от дорогой ошибки.
Про препараты позиция центра простая: это вопрос врача. Мы их не назначаем и от назначенных не отговариваем. Но одну вещь честнее назвать, чем обойти.
Barlow и коллеги (2000). JAMA – прямое сравнение терапии и трициклического антидепрессанта имипрамина, испытание 1991–1998 годов.
Людей с паническим расстройством распределили по группам: когнитивно-поведенческая терапия, препарат, их сочетание и плацебо. Пока лечение шло, работали и терапия, и препарат. Разница проявилась через полгода ПОСЛЕ отмены: результат удержали трое-четверо из десяти в группах терапии и двое из десяти в группе имипрамина. Это один препарат и одно испытание тридцатилетней давности: сегодня при паническом расстройстве назначают другие средства, и так же прямо их с терапией после отмены не сравнивали. Деталь, которую честнее не прятать: сочетание имипрамина с терапией после отмены удержалось хуже, чем одна терапия, хотя разница здесь небольшая и авторы её отдельно не проверяли.
Вопрос не в том, кто из специалистов главнее, а в том, что нужно сделать следующим шагом.
С чего начинать, если панические атаки уже есть
Порядок, который экономит месяцы. Первое: если ЭКГ, гормоны щитовидной и общие анализы сданы и они чистые, считайте этот этап закрытым. Повторная ЭКГ успокаивает на день и укрепляет убеждение, что причина всё-таки в теле, – а вместе с ним и сам цикл. Второе: сверьтесь с признаками из предыдущего раздела и решите, нужен ли сейчас врач. Третье: если врач не нужен, начинайте с того, кто работает с механизмом приступа, а не с его последствиями.
Что делать в момент самого приступа – отдельная тема, и она разобрана в материале о том, что делать при панической атаке. Здесь речь о другом: куда идти между приступами, когда острота прошла, а страх следующего остался. Именно этот страх, а не сами приступы, обычно и сужает жизнь.
Если приступы уже установлены, шкала PDSS-SR переводит их выраженность в баллы: частоту, тревогу ожидания, избегание. Это мера выраженности, а не ответ на вопрос, есть ли расстройство. Такой ответ даёт специалист на очной встрече, а не опросник.
Как это устроено в центре
На первой встрече задача в том, чтобы определить порядок действий, а не назвать состояние: нужен ли врач раньше психолога, что запускает приступы, где держится избегание. Структурированное интервью и валидированные шкалы нужны ровно для этого выбора, а не для ярлыка. Дальше становится понятно, с чего начинать и в какой последовательности, – и круг, по которому человека водили, наконец размыкается.
Источники
- Fleet, R. P., Dupuis, G., Marchand, A., Burelle, D., Arsenault, A., & Beitman, B. D. (1996). Panic disorder in emergency department chest pain patients: Prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. The American Journal of Medicine, 101(4), 371–380. doi: 10.1016/S0002-9343(96)00224-0
- Meuret, A. E., Ritz, T., Wilhelm, F. H., & Roth, W. T. (2005). Voluntary hyperventilation in the treatment of panic disorder – functions of hyperventilation, their implications for breathing training, and recommendations for standardization. Clinical Psychology Review, 25(3), 285–306. doi: 10.1016/j.cpr.2005.01.002
- Gureje, O., & Reed, G. M. (2016). Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects. World Psychiatry, 15(3), 291–292. doi: 10.1002/wps.20353
- Papola, D., Ostuzzi, G., Tedeschi, F., Gastaldon, C., Purgato, M., Del Giovane, C., Pompoli, A., Pauley, D., Karyotaki, E., Sijbrandij, M., Furukawa, T. A., Cuijpers, P., & Barbui, C. (2022). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 221(3), 507–519. doi: 10.1192/bjp.2021.148
- Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 283(19), 2529–2536. doi: 10.1001/jama.283.19.2529